解放军医学院学报杂志

解放军医学院学报杂志2021年第3期

• 晚期尿路上皮癌患者一线应用PD-1单抗联合化疗与单纯化疗临床疗效及安全性比较

  韩馥馨, 吴朝真, 李晓燕, 张素洁, 胡毅

    背景  免疫检查点抑制剂在尿路上皮癌(urothelial carcinoma，UC)的治疗中显示出较好疗效，但PD-1单抗联合化疗作为晚期UC患者一线治疗方案的疗效鲜有研究。  目的  比较晚期尿路上皮癌患者一线应用PD-1单抗联合化疗与单纯化疗的疗效及安全性。  方法  收集解放军总医院第一医学中心肿瘤内科2017年3 月- 2020年4月一线治疗的局部进展期或转移性UC患者。51例接受吉西他滨或紫杉醇(白蛋白结合型)联合铂类化疗的患者为化疗组，30例接受PD-1单抗联合化疗的患者为免疫联合化疗组。  结果  两组基线资料差异无统计学意义(P > 0.05)。免疫联合化疗组的中位无进展生存期为15.8个月(95% CI：8.135～23.598)，较化疗组的7.17个月(95% CI：5.94～8.40)显著延长(P=0.020)。免疫联合化疗组与化疗组的客观缓解率分别为46.7%和49.0%(P=0.999)，疾病控制率分别为90.0%和80.4%(P=0.353)，不良反应发生率分别为83.3%和84.3%(P=0.908)，Ⅲ～Ⅳ级不良反应发生率分别为33.3%和35.3%(P=0.858)，差异均无统计学意义。  结论  在晚期尿路上皮癌患者的一线治疗中，PD-1单抗联合化疗较单纯化疗有更好的疗效，两组不良反应相当。

• 无创产前检测适用人群的探讨及其临床应用评价

  侯伟, 周红辉, 谢潇潇, 李江华, 姜淑芳, 高志英, 游艳琴

    背景  无创产前检测(noninvasive prenatal test，NIPT)是目前筛查胎儿常见非整倍体最准确的方法。不同产前诊断指征的孕妇，其胎儿染色体异常的风险也不相同。在接受侵入性产前诊断的孕妇中，选择胎儿染色体异常风险相对较低的人群行NIPT筛查，可以在减轻产前诊断负担的同时，尽可能地降低NIPT的漏检风险。  目的  探讨在接受侵入性产前诊断的孕妇中NIPT筛查的适用人群及临床应用评价。  方法  选取2018年1月16日- 2020年6月30日在解放军总医院第一医学中心行侵入性产前诊断的孕妇。所有孕妇均行NIPT。通过多因素logistic回归分析比较不同产前诊断指征与胎儿染色体异常的相关性，分析不同高危因素的孕妇应用NIPT后产前诊断的需求量及阳性率。  结果  纳入分析的1 261例孕妇，平均年龄(34.65±5.02)岁，侵入性产前诊断的阳性率为6.90%。与侵入性产前诊断相比，NIPT整体的特异性为97.61%(1 146/1 174)，阴性预测值为97.20%(1 146/1 179)，诊断符合率95.16%(1 200/1 261)。多因素logistic全模回归分析显示：在这一人群中，高龄(OR=0.470，P=0.010)和超声异常(OR=2.939，P＜0.001)与胎儿染色体异常的相关性有统计学意义，而血清学筛查异常(OR=0.075)和不良孕产史及家族史(OR=0.492)无统计学意义。单纯高龄孕妇应用NIPT可以使产前诊断的需求量下降达42.19%，产前诊断的阳性率升至11.11%。  结论  在接受侵入性产前诊断的孕妇中，单纯高龄孕妇的胎儿染色体异常风险低于这一人群的平均风险。高龄孕妇应用NIPT可显著减少侵入性产前诊断需求量，并提高产前诊断的效率。

• 女性人乳头瘤病毒感染与宫颈鳞状上皮内病变的关系

  刘一荻, 吴欢, 陈德福, 赵洪友, 曾晶, 谭一舟, 王颖, 邱海霞, 顾瑛

    背景  宫颈癌是全世界女性第四大最常见癌症，严重威胁着女性的生命和生殖健康。宫颈癌的预防和治疗一直是我国的主要公共卫生问题之一。持续高危型宫颈人乳头瘤病毒(high-risk human papilloma virus，HR-HPV)感染可导致宫颈癌和宫颈鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion，SIL)。  目的  探讨女性HR-HPV感染型别与宫颈鳞状上皮内病变的关系。  方法  依托解放军总医院大数据中心，提取2009年1月- 2019年6月于解放军总医院第一医学中心接受基于基因扩增及导流杂交技术的HPV分型检测并于180 d内行宫颈组织病理活检，且组织病理学排除宫颈癌的北京地区患者资料。  结果  1)共纳入280例符合条件的患者，HPV阳性262例(93.57%)；组织病理确诊为SIL279例(99.64%)，其中高级别鳞状上皮内病变(high-grade SIL，HSIL)的患者125例(44.64%)，低级别鳞状上皮内病变(low-grade SIL，LSIL)154例(55%)。2)HSIL和LSIL的年龄分布最高组均为35～49岁。3)HSIL和LSIL中最常感染的5种HR-HPV基因依次为HPV16、HPV58、HPV52、HPV18、HPV56。4)HSIL和LSIL均以单一HPV感染为主，且单一和多重感染HPV的占比在HSIL与LSIL之间无明显差异。  结论  本研究中，女性HSIL/LSIL发病的高峰年龄为35 ~ 49岁。HPV16、HPV58和HPV52是最主要的HR-HPV基因型，以上三型患者应纳入高危人群管理，防止病变进展。多重HR-HPV感染并不会增加罹患HSIL的风险。

• 北京地区中老年人心脏代谢指数与左心房增大的关系

  李然, 安平, 王安平, 吕朝晖, 母义明

    背景  左心房容积对多种心脏疾病具有重要的预后预测价值。有研究发现肥胖与左心房增大(left atrial enlargement，LAE)的发生风险显著相关。心脏代谢指数(cardiac metabolic index，CMI)是一项新型肥胖指数，能够综合反映腹型肥胖和血脂水平。  目的  探索CMI与LAE的关系。  方法  采用横断面调查方法，样本来源于中国2型糖尿病患者肿瘤发生风险的流行病学研究(risk evaluation of cancers in Chinese diabetic individuals: a longitudinal study，REACTION)于2015年4月- 2015年9月调查的北京市古城、金顶街等社区居民。选择左心房内径(left atrial diameter，LAD)作为反映左心房容积的参数。CMI与LAD的关系采用Pearson相关性分析，CMI与LAE发生风险的关系采用二元logistic回归分析。  结果  共7 955名受试者纳入本研究，其中男性2 909例，女性5 046例，平均年龄(64.24±7.83)岁。LAD与CMI呈正相关(r=0.227，P＜0.001)。根据CMI水平四分位数由低到高分为Q1～Q4组(Q1：n=1 989，CMI ≤ 0.307 8；Q2：n=1 989，CMI 0.307 8～0.489 2；Q3：n=1 989，CMI 0.489 2～0.797 6；Q4：n=1 988，CMI＞0.7976)，以Q1组为对照，Q3、Q4组发生LAE风险的OR值分别为1.441(95% CI：1.024～2.027)、2.005(95% CI：1.432～2.807)(P＜0.05)。分层分析提示血压130～140 mmHg组(n=2 254；1 mmHg=0.133 kPa) CMI增大时LAE发生风险明显增高，以Q1组为对照，Q2、Q3、Q4组OR值分别为2.370(95% CI：1.118～5.024，P=0.024)、2.653(95% CI：1.271～5.540，P=0.009)、3.434(95% CI：1.654～7.131，P=0.001)。糖尿病前期组(n=2 502) CMI增大时LAE发生风险明显增加，以Q1组为对照，Q3、Q4组OR值分别为2.792(95% CI：1.345～5.793，P=0.006)、3.331(95% CI：1.614～6.878，P=0.001)。谷氨酰氨基转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)＞40 U/L组(n=1 009) CMI增大时LAE患病风险明显增加，以Q1组为对照，Q3、Q4组OR值分别为3.845(95% CI：1.093～13.520，P=0.036)、3.496(95% CI：1.010～12.100，P=0.048)。  结论  CMI越大LAE发病风险越高，特别是在血压处于正常高值、糖尿病前期及GGT升高的人群中。

• 北方地区基层部队807名女青年原发性痛经情况调查

  刘恩成, 赵森, 陈英英, 窦永起

    背景  原发性痛经对女性身心健康影响明显，目前对入伍1年以上的青年女性在日常训练强度下的大范围、大样本量的原发性痛经流行病学调查匮乏。  目的  调查北方地区基层部队女青年原发性痛经发病情况及其相关危险因素，为基层女青年生理健康指导提供依据。  方法  自制调查问卷并开发手机APP，于2019年12月- 2020年10月对驻地在北方7省市的多家师(旅)级及以下单位女青年整群抽样选取调查对象。线上调查，内容包括基本情况、月经情况、工作训练情况、生活情况、精神情绪情况等，填写完成后APP自动上传数据，系统具备数据监控、锁定、导入数据库功能以满足数据统计需要。  结果  参与调查共807人，收回有效问卷743份，有效率92.07%。743人年龄平均为22.97±2.38(19～35)岁，月经周期正常553人(74.43%)，周期紊乱190人(25.57%)；经期正常652人(87.75%)，经期紊乱91人(12.25%)；月经色黑或有血块469人(63.12%)；痛经594人(79.94%)，以轻度为主(76.00%)，有痛经伴随症状者252人，常见症状有乏力(33.8%)、腰痛(33.2%)、心烦易怒(27.8%)、腹泻(17%)。对原发性痛经暴露因素的单因素分析结果显示，睡眠质量不好、嗜食辛辣、食凉饮冷频繁、压力大与痛经有关(P＜0.05)；logistic回归分析提示，睡眠质量、嗜食辛辣、食凉饮冷、初潮年龄小(P＜0.05)是原发性痛经的影响因素。  结论  基层女青年痛经发病率高，睡眠、饮食对痛经的发生影响明显，有必要给予必要的医学指导和医疗保障，降低不良生活习惯可能造成的影响。

• 微种植支抗分步远移上颌全牙列牙齿的三维研究

  张亮, 徐娟, 蔡川, 王思拓, 霍娜, 刘紫微

    背景  临床上对于侧貌较好的安氏Ⅱ类、安氏Ⅰ类轻度牙列拥挤患者的常规治疗方案有一定的局限性。微种植支抗的出现给这类患者的治疗提供了新的思路，通过使用微种植支抗远移上颌全牙列可以很好地扩展间隙以解决这类患者的问题。  目的  使用微种植支抗分步远移上颌牙列矫治侧貌较好的安氏Ⅱ类Ⅰ分类、安氏Ⅰ类轻度牙列拥挤患者，观察上颌牙齿在三维方向的移动变化，为微种植支抗分步远移全牙列提供指导。  方法  选择2017年6月 - 2020年11月在解放军总医院第一医学中心口腔正畸科使用微种植支抗分步远移上颌全牙列矫治的17例侧貌较好的安氏Ⅱ类Ⅰ分类、安氏Ⅰ类轻度牙列拥挤患者，建立术前术后三维模型，观察牙齿临床冠中心在近远中、颊舌向、垂直向的移动变化。  结果  17例患者中男2例，女15例，平均年龄24.4岁。术后上颌牙齿均远中移动，其中13牙远中移动量最大(2.174±1.235) mm，P＜0.05，21牙齿腭向移动最少(1.035±0.729) mm，P＜0.05。除第二磨牙外，后牙均颊向移动，其中第一磨牙颊向移动量较小，16牙颊向移动(0.667±0.462) mm (P＜0.05)，26牙颊向移动(0.642±0.504) mm (P＜0.05)；第一前磨牙颊向移动量最大，14牙颊向移动(1.211±0.641) mm (P＜0.05)，24牙颊向移动(1.240±1.078) mm (P＜0.05)。前牙临床冠中心垂直向距离增加，11牙临床冠中心垂直向距离增加最多(1.051±0.490) mm，P＜0.05，21牙临床冠中心术后增加(0.986±0.551) mm (P＜0.05)。除第一磨牙外后牙临床冠中心垂直向变化较小。  结论  使用微种植支抗分步远移上颌全牙列，上颌牙齿均远中移动。除第二磨牙外，后牙均颊向移动，越靠近牵引钩的位置，颊向移动范围越大。微种植支抗分步远移上颌全牙列使前牙垂直向压低，而后牙垂直向变化较小。

• 来那度胺方案治疗初治多发性骨髓瘤患者血栓事件发生率分析

  王向东, 杨波, 李素霞, 翟冰, 郭搏, 朱宏丽

    背景  多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)患者接受以来那度胺为基础的治疗方案时血栓风险较高，目前的指南和临床实践关于血栓预防策略并不一致，血栓事件(thrombotic events，TEs)发生率的报道差异很大。  目的  观察解放军总医院第一医学中心初治的MM患者接受含来那度胺方案治疗相关血栓事件的发生率。  方法  回顾性分析2010年1月- 2020年12月解放军总医院第一医学中心46例接受含来那度胺治疗方案的初治MM患者病例资料，分析TEs的发生率。  结果  46例患者中男性27例，女性19例，确诊时平均年龄(60.0±12.7)岁，来那度胺用药中位时间为16(5 ~ 90)个月。有32例(69.6%)患者接受预防血栓治疗，其中31例患者接受阿司匹林抗血小板治疗，1例接受利伐沙班抗凝治疗。用药期间观察到6例TEs，占全部病例的13.04%，均为深静脉血栓栓塞事件，其中1例合并肺栓塞。另有1例发生上消化道出血事件。所有血栓事件都得到了及时处理，无患者因血栓事件停药或死亡。  结论  接受含来那度胺方案治疗的MM患者血栓发生率较高，临床治疗中须加强预防。

• 前列腺癌与前列腺增生的分类预测及癌症风险因素分析

  王逸飞, 吴欢, 薛万国, 石金龙, 王彬华, 顾良友, 艾青

    背景  前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其与前列腺增生之间的快速鉴别是临床面临的难题之一，需要可靠方法进行分类预测。  目的  基于XGBoost算法构建前列腺癌与前列腺增生的分类预测模型，识别癌症风险因素并分析其在早期诊断中的应用价值。  方法  于“前列腺癌数据集”(2019年由解放军总医院国家临床医学科学数据中心，国家人口与健康科学数据共享平台提供)中获取前列腺癌与前列腺增生患者的临床数据，在数据预处理基础上按照7∶3划分训练集和测试集；应用XGBoost算法构建前列腺癌与前列腺增生的分类模型；基于训练集确定模型参数，并在测试集上完成模型的有效性验证，利用SHAP方法分析模型特征的临床意义。  结果  共纳入前列腺癌患者1 224例、前列腺增生患者1 255例，平均年龄分别为65.86岁、67.70岁；选取年龄、体质量指数、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)系列指标及其他生化检验指标共23个特征构建分类模型。模型对前列腺癌预测的曲线下面积、准确率、召回率、精确率和F1值分别为0.81、0.74、0.70、0.72、0.74；游离PSA/总PSA、总PSA、无机磷、游离PSA是前列腺早期诊断中最重要的4个指标；SHAP分析结果表明游离PSA/总PSA ≤ 0.132与无机磷 ≥ 1.09 mmol/L是前列腺癌诊断中需要被关注的分界值。  结论  应用XGBoost算法可构建前列腺癌预测的有效分类模型，利用SHAP分析获取的特征指标分界值可为前列腺癌的临床早期筛查提供有益参考。

• 两种全自动免疫分析系统检测25-羟基维生素D的一致性评价

  龚美亮, 陈瑞, 李晓霞, 王科宇, 周玉, 邓新立, 丛玉隆

    背景  全球范围内维生素D检测受到越来越多的关注，全自动免疫分析系统是临床实验室最常用的维生素D分析设备，然而不同免疫分析法结果之间的可比性是困扰临床解读的一个现实问题。  目的  比较新产业(Snibe，Maglumi 4000 Plus)与索灵(DiaSorin， LIAISON XL)全自动免疫分析系统检测25-羟基维生素D25(OH)D的一致性。  方法  选取解放军总医院2019年5 - 6月810例健康查体者血清样本，分别由新产业和索灵免疫分析系统检测25(OH)D。以索灵为比对标准，分析新产业与索灵全自动免疫分析系统的检测偏差随25(OH)D浓度增加的变化趋势；通过Passing-bablok回归、组内相关系数(intra-class correlation coefficient，ICC)分析两种方法的相关性和一致性；Kappa检验分析两种方法用于临床判断维生素D营养状况的一致性。  结果  二者的平均偏差为-1.39 ng/mL(-1.06%)，在一定范围内检测偏差随25(OH)D浓度的增加而增加。新产业与索灵的Passing-bablok回归方程斜率为0.650(95% CI：0.623 ~ 0.680)，截距为4.871(95% CI：4.396 ~ 5.338)，ICC为0.766(95% CI：0.700 ~ 0.814)。新产业判断维生素D充足、不足、缺乏与索灵的符合率为68.77%，Kappa值为0.479。  结论  新产业与索灵全自动免疫分析系统检测25(OH)D的相关性、一致性较好，但仍然存在一定的检测偏差。免疫法检测结果用于临床判定维生素D营养状况应注意建立针对本方法的参考范围。

• 探讨非小细胞肺癌术后患者PD-L1表达水平与临床病理特征的关系

  智晓玉, 李卫威, 燕翔, 陶海涛, 张智博, 葛祥伟, 汪进良

    背景  PD-L1表达水平是非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者是否进行PD-1/PD-L1抑制剂治疗的重要生物标志物。然而，PD-L1表达与NSCLC临床病理特征的相关性仍存在争议。  目的  研究NSCLC术后患者免疫组化(22C3抗体)检测的PD-L1表达水平与患者临床病理特征的相关性。  方法  收集2019年3 - 8月在解放军总医院第一医学中心确诊并接受手术治疗的NSCLC患者的临床病理资料，分析肿瘤组织标本中PD-L1表达水平与患者临床病理特征的关系。  结果  178例入组患者平均年龄58.7岁，其中男性82例，女性96例。依据PD-L1表达水平将其分为阳性表达( ≥ 1%)及阴性表达(＜1%)，阳性表达率为51.7%(92/178)。肺鳞癌组PD-L1阳性表达率为77.8%(21/27)，高于腺癌组的47.0%(71/151)(P=0.003)。在肺腺癌组中，多因素分析结果显示有淋巴结转移的患者PD-L1表达水平高于无淋巴结转移患者(OR=3.392，95% CI：1.055 ~ 10.90，P=0.040)；Ki-67表达水平较高患者PD-L1表达水平较高(OR=1.028，95% CI：1.004 ~ 1.054，P=0.024)，二者Spearman相关性分析呈正相关(r=0.363，P＜0.001)。  结论  肺鳞癌患者PD-L1表达水平高于肺腺癌患者。淋巴结转移或Ki-67表达水平是PD-L1表达水平的影响因素。该研究结果可能为筛选PD-L1表达水平较高的NSCLC患者提供参考依据。

• 原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床特点和影像特征分析

  何京美, 黄德晖, 吴卫平

    背景  过去认为原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)患者以免疫功能缺陷最为常见，然而近年来免疫功能正常的PCNSL患者比例逐渐升高，且呈年轻化趋势。研究免疫功能正常的中枢神经系统淋巴瘤患者的病例特点有助于提高对原发性中枢神经系统淋巴瘤的认识，从而提高早期诊断率。  目的  研究原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床及影像特点，为临床诊断提供参考。  方法  收集2001年1月- 2019年9月就诊于解放军总医院第一医学中心经病理证实的原发性颅内淋巴瘤患者51例，对其临床特点和影像特征进行回顾性分析。  结果  共收集51例PCNSL患者，其中女性20例，男性31例，男女比例为1.6∶1，平均发病年龄为(53.5±11.6)岁。35.3%的患者急性起病，以头痛(51.0%)、头晕乏力(33.3%)等非特异性症状为首发表现的比例较高，初次诊断时误诊率达29.4%；随着病情进展，患者运动功能、认知功能及眼部受累比例明显升高。病灶位置以额叶(51.0%)、颞叶(39.2%)多见。70.6%患者的灶周呈中重度水肿，62.5%患者的病灶呈中重度占位效应。多发病灶较常见(72.5%)，额叶受累的多发病灶组(62.2%)显著高于单发病灶组(21.4%)。47.8%患者病灶在CT上呈高密度，82.9%患者病灶T1WI呈低信号改变，78% T2WI呈高信号改变，71% DWI呈高信号，52.6%呈均匀强化。  结论  PCNSL好发于中年男性，以头痛、头晕、乏力等起病多见，随着病情的加重，运动系统、认知功能及眼部受累比例增加。MRI病灶多发较常见，以额叶居多，病变DWI高信号、T1WI低信号以及强化多见，多数伴有不同程度的水肿及占位效应，临床医生应熟练掌握PCNSL的临床和影像特征，以提高早期诊断的准确率。

• 老年患者锥形套囊气管导管声门下分泌物引流量影响因素分析

  袁熹娜, 侯惠如, 徐月

    背景  锥形套囊气管导管的声门下吸引效果是其预防呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的关键，而声门下分泌物引流量是衡量吸引效果的直接指标，引流量较少提示声门下吸引不彻底或气囊上滞留物下移，其影响因素多样，目前关于老年患者的研究较少。  目的  分析导致老年患者锥形套囊气管导管声门下分泌物引流量较少的因素，为锥形套囊气管导管的规范使用提供依据。  方法  选取解放军总医院第一医学中心和第二医学中心2018年1月- 2019年12月使用锥形套囊可吸引气管导管且年龄≥ 65岁的患者，记录声门下分泌物吸引的引流量，以中位数为截点分组，比较引流量较少组和引流量正常组的相关指标。  结果  共计纳入63例患者，其中男性59例，女性4例，年龄65～103(84.87 ± 9.76)岁。使用锥形套囊气管套管时间为21～132(74.33 ± 34.59) d，共进行441次吸引，声门下分泌物引流量为0～8(3.69 ± 1.43) mL，中位数4 mL。单因素分析显示声门下分泌物引流量较少与分泌物黏稠度、卧位、原发病及患者性别有明显相关性(P＜0.05)。多因素分析显示，分泌物黏稠度为凝胶样、原发病为肺部感染和男性是声门下分泌物引流量较少的独立影响因素(OR＞1，P＜0.05)。  结论  使用锥形套囊可吸引气管导管的老年患者，原发病为肺部感染、男性、声门下分泌物为凝胶样与引流量较少相关。凝胶样分泌物需要进行声门下冲洗彻底清除。

• 2D、3D腹腔镜及开放胃癌根治术后并发症特点及发生率的比较

  王泽, 陈凛

    背景  腹腔镜辅助胃癌根治术已经成为当今胃癌手术的主要方式，随着成像技术的发展，3D腹腔镜在2D腹腔镜之后应运而生，逐渐应用于临床，但腹腔镜手术是否优于开放手术、2D腹腔镜和3D腹腔镜哪个更具优势？本研究将探讨这一问题。  目的  对比2D腹腔镜、3D腹腔镜和开放胃癌根治术后并发症情况的差异。  方法  收集解放军总医院第一医学中心2018年1月1日- 2020年1月1日行2D2D腹腔镜、3D腹腔镜和开放胃癌根治术患者的临床资料，纳入标准为原发性胃癌、未发现存在远处转移、术后病理学为R0切除的患者。分为2D腹腔镜组、3D腹腔镜组和开放组，比较三组术后发生并发症的情况。  结果  共计入组1 743例患者，其中开放组400例，2D腹腔镜组589例，3D腹腔镜组754例。三组的基线资料、所用术式以及肿瘤T分期、N分期差异均无统计学意义(P均＞0.05)。开放组、2D腹腔镜组和3D腹腔镜组术后并发症发生率分别为9.8%(39∕400)、14.8%(87∕589)和11.4%(86∕754)，三组间差异有统计学意义(P=0.042)。2D腹腔镜组和3D腹腔镜组吻合口瘘发生率4.8%(28∕589)，3.8%(29∕754)高于开放组1.3%(5∕400)，P=0.012。开放组吻合口出血率0.3%(1∕400)低于2D腹腔镜组和3D腹腔镜组1.7%(10/589)，0.4%(3∕754)；P=0.017。在Clavien-Dindo的分级中，Ⅲb级并发症(需在基础麻醉下进行手术、内镜、放射及介入治疗)发生率，开放组为3.8%(15∕400)，高于2D腹腔镜组的1.2%(7∕589)和3D腹腔镜组的1.2% (9∕754)(P＜0.05)。  结论  开放手术与两种腹腔镜手术，在并发症种类方面无明显差异。但腹腔镜手术并发症发生率较开放手术高，腹腔镜手术更易发生术后吻合口瘘，2D腹腔镜手术更容易发生术后吻合口出血，开放组需再次全麻手术介入的并发症发生率较高。

• 外固定架治疗危重患者股骨远端骨折的疗效分析

  张红新, 张羽, 古雪建, 丁思广, 杨朔, 胡长青, 白晓亮, 连勇

    背景  股骨远端骨折合并其他危重症患者往往无法耐受骨折切开复位内固定手术，如行保守治疗，关节面无法复位，会遗留明显后遗症。外固定架具有手术创伤小、手术时间短、固定可靠的特点，但其治疗股骨远端关节内骨折临床疗效尚无定论。  目的  探讨应用外固定架治疗危重患者股骨远端骨折的临床疗效。  方法  分析2015年8月- 2019年10月我科收治的合并其他部位损伤的股骨远端骨折患者18例，所有患者均应用外固定架手术治疗，术后指导患者膝关节康复锻炼。所有患者均获得随访，终末随访时采用美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)评分评估膝关节功能。  结果  男性患者16例，女性2例。年龄21～75岁，平均42岁。受伤原因：坠落伤7例，交通事故伤9例，重物砸伤2例。采用国际内固定研究会/美国骨科创伤学会分类法，B型骨折2例，C型骨折16例。受伤至手术时间8～18 d，平均14 d。18例骨折患者经术后9～18个月随访，平均随访14个月，骨折均获愈合，愈合时间3～10个月，平均5.2个月。HSS评分：优3例，良11例，可3例，差1例，优良率77.8%。  结论  外固定架治疗股骨髁间骨折具有创伤小、固定可靠、术后功能恢复好的优点，是治疗合并其他部位损伤的股骨远端骨折的可选方法。

• 不同细胞来源外泌体在骨质疏松小鼠体内的骨靶向性比较

  顾亚, 李毅, 陈铭, 尹鹏滨, 张里程, 唐佩福

    背景  外泌体广泛参与细胞间交流和信息通讯，不同来源外泌体的靶向性和功能可能有所不同。不同细胞来源外泌体对骨质疏松骨组织的靶向性目前研究较少。目前已有研究发现某些细胞来源的外泌体对损伤的骨组织具有靶向性和修复作用。  目的  探索不同细胞来源外泌体在骨质疏松小鼠体内的骨靶向性。  方法  体外培养间充质干细胞(mesenchymal stem cell，MSC)、成骨前体细胞(MC-3T3-E1)、乳腺癌细胞(4T1)、肾上皮细胞(293T)，提取上清液中的外泌体。利用DiR荧光染料进行外泌体染色，静脉注射至骨质疏松小鼠体内并进行活体、离体外泌体分布的观察，比较不同细胞来源外泌体在小鼠股骨的聚集情况。  结果  活体荧光动态观察显示MSC、MC-3T3-E1来源外泌体在小鼠股骨显著聚集，且在第3天达到聚集高峰。4T1和293T来源外泌体则未观察到聚集。第3天处死小鼠，离体解剖下肢骨做活体成像和股骨病理切片染色，结果证明MSC来源外泌体在股骨聚集最多，MC-3T3-E1次之，而4T1和293T为阴性。  结论  MSC、MC-3T3-E1来源外泌体具有骨靶向性，4T1、293T来源外泌体则无骨靶向性。

• 用于战现场气道损伤救治的新型紧急气管切开装置

  周正, 臧小漪, 孟凡皓, 邢乐君, 靳能皓, 乔波, 田瑜, 于文俊, 胡随馨, 张海钟

    背景  现代战场环境中气道损伤是导致可救治伤员死亡的重要原因，能否及时进行气道开放成为挽救气道损伤伤员生命的关键。紧急气道开放装置的研究具有现实需求。  目的  研发一种可用于战现场气道损伤紧急气管切开的刻度式气管切开撑开一体钳，探索战现场紧急气管切开新方法。  方法  使用18只小型猪，随机分为3组，每组6只，分别进行环甲膜切开术(surgical cricothyrotomy，SC)、外科气管切开术(surgical tracheotomy，ST)以及使用新研发的刻度式气管切开撑开一体钳快速气管切开术(scale-type tracheotomy and expansion pliers forceps，STEF)，记录操作用时及血氧饱和度变化情况。  结果  18只小型猪均成功完成了气道开放，建立了通畅的呼吸通道。SC组、ST组、STEF组小型猪血氧饱和度达到90%以上用时分别为(60.0±4.8) s、(117.5±5.7) s、(28.3±2.8) s。血氧饱和度折线在上升阶段斜率分别为kSC=1.56、kST=1.46、kSTEF=1.54，STEF组建立的气道通气效率与SC组、ST组基本相同。所有小型猪手术出血极少。  结论  使用刻度式气管切开撑开一体钳进行的紧急气管切开术在操作时间上优于环甲膜切开术与外科气管切开术，操作简便，在战现场气道损伤救治时具有明显的优势。

• 自制毛囊再生乳膏对小鼠皮肤创面毛囊再生的影响

  孙浩, 汤茂, 孙梦黎, 秦华, 马奎, 梅谨瑜, 赵安东, 付小兵

    背景   创面愈合时无毛囊等皮肤附属器再生是创面修复领域的难题。小分子化合物能够调控细胞增殖与分化，促使成熟体细胞再分化为具有增殖能力的前体细胞或其他细胞系，还能够靶向调控信号通路与代谢进程，是一种促进皮肤及附属器原位再生的安全有效的方法。  目的  本研究拟通过小分子化合物组合探索其促进创面毛囊再生的效果及机制。   方法  选取C57BL/6小鼠45只，雌性，体质量(20±5) g。以打孔器配合眼科剪制作小鼠背部双侧皮肤全层缺损创面动物模型，左侧创面为用药侧，右侧创面为对照侧。以负载CHIR-99021、Purmorphamine、Tofacitinib和SJ000291942四种小分子化合物的凡士林药膏(以下简称毛囊再生乳膏)连续涂抹小鼠背部皮肤全层缺损创面28 d，通过常规HE染色、Masson染色以及免疫组织化学染色分析创面愈合和毛囊再生情况。  结果  用药组与对照组小鼠背部创面愈合率无统计学差异，提示毛囊再生乳膏对创面愈合速度无显著影响。HE染色发现，毛囊再生乳膏处理创面14 d左右，用药组创面表皮形成毛囊上皮芽基细胞，真皮中出现毛乳头细胞。28 d可见用药组创面中大量毛囊样结构，免疫荧光染色证实其表达毛囊细胞特征性标志物CK5、CK15、CK17、Noggin，而对照组创面毛囊再生数量极少，用药组与对照组新生毛囊数量差异有统计学意义(17 vs 4，P＜0.001)。Masson染色可见用药组与对照组创面胶原纤维密度及排列方式无明显区别，提示毛囊再生乳膏可诱导纤维瘢痕中毛囊再生。免疫组织化学染色显示用药侧创面新生的表皮细胞、毛囊上皮芽基细胞、新生毛乳头细胞中Wnt信号通路和Shh信号通路相关标志物β-catenin、Shh、Gli1显色明显，表明毛囊再生乳膏可能通过激活Wnt、Shh信号通路促进创面毛囊再生。   结论  本研究自制的毛囊再生乳膏能够通过调控毛囊生长发育过程中的Wnt信号通路和Shh信号通路促进创面愈合时毛囊再生，有望转化为创面治疗药物应用于临床。

• 胸主动脉腔内修复术后血管重塑的血流动力学仿真分析

  杨睿, 许欢明, 张薛欢, 郭伟, 陈端端, 熊江

    背景  胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)后部分病例腹段残余夹层真假腔重塑效果不佳。术后早期如何准确预判血管重塑趋势及如何对预测不良的病例进行二次干预是临床亟需解决的问题。  目的  评估胸主动脉腔内修复术后早期血流动力学参数预测血管重塑趋势的有效性并分析封闭肾下残余裂口对血管重塑的影响。  方法  选取2016年就诊于解放军总医院第一医学中心血管外科的2例B型主动脉夹层患者，均接受TEVAR治疗；病例1为32岁男性，病例2为47岁男性。基于术前及术后2年内随访的血管造影检查(computed tomography angiography，CTA)资料，构建出两组个体化几何模型并计算三维形态学参数，通过计算流体力学(computational fluid dynamic，CFD)仿真技术计算术前及术后3个月的血流动力学参数并预测血管重塑趋势，将其与最终随访结果进行整体比较。通过在术后3个月真实模型上封闭肾下腹主动脉残余裂口得到两个修改模型以模拟二次干预的过程并计算相应参数的变化。  结果  与术前相比，两个病例术后早期总真腔容积增加，假腔容积减少；真假腔压强差大于0的区域明显扩大，压力差第一平衡位置(first balance position，FBP)向远端移动的距离占整个夹层长度的比例分别为3.46%、3.77%；术后进入假腔的血液分流比均出现下降(病例1从19.9%降至7.22%，病例2从17.3%降至2.45%)，在肾动脉残余裂口区域均观察到高速喷射状血流。这些参数预示着两个病例术后整体将获得良性转归且假腔会良好重塑，但肾动脉裂口周围假腔可能不易完全闭合。该预测结果与术后中长期随访结果相符。通过进一步量化后续随访时间点的真假腔容积后发现，病例1真腔容积在术后3 ~ 18个月不仅没有增加反而减少(从148.3 cm3降至142.8 cm3)，病例2腹段真腔容积术后3 ~ 24个月仅有少量增加(从7.9 cm3增至8.5 cm3)。这种现象说明两个病例远端真腔重塑效果不够理想。为模拟解决这个问题设计了两个修改模型，通过参数计算表明，两个修改模型在整个残余夹层段的真腔压力均大于假腔压力，且假腔相对粒子滞留时间的数值均明显变大。这些计算结果预示着修改模型将获得更好的腹段真假腔重塑效果。  结论  基于CFD仿真的血流动力学参数在TEVAR后早期(3个月左右)或可有效预测中远期血管重塑趋势，早期封闭(术后半年左右)肾下残余裂口可使腹段残余夹层获得更好的重塑效果，特别是远端真腔高度受压的病例。

• 颈过伸体位对颈动脉血流的影响及其与头痛不适相关性的实验研究

  赵雯婷, 邢光辉, 马燕兰

    背景  有研究显示颈过伸体位下椎动脉血流会下降，但目前并没有研究动态监测颈动脉血流变化，实时记录患者的真实体验，进而证明过伸体位下颈动脉血流变化与头痛不适的关系。  目的  探讨颈过伸体位对甲状腺手术患者术中颈动脉血流动力学的影响，分析其变化与患者术后头痛不适的相关性。  方法  选取20名20～30岁的健康志愿者，于2019年5月在解放军总医院第四医学中心超声科模拟甲状腺手术术中过伸体位，多普勒超声分别测定志愿者平卧位及过伸体位10 min、20 min、30 min、40 min、50 min时颈总动脉和椎动脉血流变化，同时记录志愿者感觉头痛不适时间、症状。  结果  采取过伸体位时双侧颈总动脉和椎动脉平均血流速度较平躺时明显降低 (P＜0.05)，血流量较平躺时明显减少(P＜0.05)，颈总动脉峰值收缩速度较平躺时明显降低(P＜0.05)。试验过程中有13名志愿者出现不同程度的头晕、头痛、肩部不适症状，头痛不适发生率为65%。且随着颈过伸体位时间延长，头痛不适程度与左椎平均流速、左椎血流量、左椎收缩期峰值流速、右颈总血流量及右椎收缩期峰值流速均呈负相关(P＜0.05)。  结论  过伸体位对颈动脉血流动力学有一定影响，可能对甲状腺手术患者术后头痛不适也有影响。

• 地塞米松聚乳酸羟基乙酸磁性微球体外生物相容性评价

  金鑫, 孙永海

    背景  磁性微球是近年来出现的一种靶向给药技术，可局部给药，达到控释或缓释效果，减少药物对注射部位的刺激反应，在医学诊断、成像和治疗方面有着广泛的应用。  目的  制备地塞米松聚乳酸羟基乙酸(poly lactic-co-glycolic acid，PLGA)磁性微球，观察其外观、质量、生物相容性及体外释放等特征。  方法  制备方法为乳化-溶剂挥发法。质量评价是通过相应方法评估该自制载药微球的外观、跨距、产率、载药量、包封率、体外释放、磁响应性等参数来完成；生物相容性评价则通过检测该自制空白微球的血液及组织相容性来实现。  结果  该自制微球外观圆整，跨距为(29.66±10.02) μm，产率为(87.25±3.14)%，载药量为(30.33±2.01)%，包封率为(78.89±2.42)%。体外释药模型为Q=4.084 4t1/2+6.660 2(R2=0.977)，其过程无明显突释，第14天的累计释放率为66.99%；磁响应性尚佳。生物相容性检测结果均未见异常。  结论  该自制PLGA磁性微球质量较好，并有良好的生物相容性。

• 腹部开放性海水浸泡伤的病理生理变化与救治策略

  李成刚, 姜楠

  现代海战、渡海作战和登陆作战时，由于精确制导武器的使用，爆震伤合并海水浸泡是最常发生的伤情。腹部开放伤合并海水浸泡是战时和平时海上生产事故等情形发生时的急重症，伤情通常较为复杂且需要紧急救治。海水特殊的高盐、高渗且富含细菌和微生物的特性容易造成腹部开放伤后的二次损伤，救治与平时普通的腹部开放伤有很大不同。本文结合目前关于腹部开放伤合并海水浸泡的相关国内外研究，从不同角度对腹部开放性海水浸泡伤的病理生理变化和救治研究进展进行综述。

• 间充质干细胞治疗急性呼吸窘迫综合征的机制研究进展

  陈镜伊, 梁志欣

  急性呼吸窘迫综合征是呼吸系统常见危重症，临床治疗主要依靠机械通气和液体管理，缺乏有效的治疗措施。近年来，间充质干细胞用于治疗急性呼吸窘迫综合征的研究成为热点。本文将从归巢分化、分泌功能、炎性因子调节、巨噬细胞极化、基因修饰优化五个层面介绍间充质干细胞治疗急性呼吸窘迫综合征的可能机制和相关研究进展，并扼要地介绍该新兴治疗策略的发展趋势及临床应用前景。

• 间充质干细胞促进肿瘤发生发展的机制研究进展

  邵佳康, 李智, 刘浩林, 秦博宇, 刘茗露, 杨子仲, 赵卫红, 焦顺昌

  间充质干细胞(mesenchymal stem cells，MSCs)是一类起源于中胚层的成体干细胞，因具有良好的增殖能力、低免疫原性、靶向归巢肿瘤等特性，且易于体外分离培养和基因修饰改造，已成为肿瘤生物学研究的热点。研究表明MSCs具有促进肿瘤生长、增殖、转移和介导化疗耐药等作用，可以考虑作为抗肿瘤治疗的靶点。本文综述了MSCs促进肿瘤发生发展过的相关机制，为寻找潜在的治疗靶点提供参考依据。