解放军医学院学报杂志

解放军医学院学报杂志2025年第3期

• 联勤医院医疗质量同质化管理美国经验借鉴与实施路径探讨

  张文一, 周武红, 李顺飞, 张璇, 毛丽, 刘月辉

  现阶段联勤医院的医疗质量管理缺乏可推广的同质化管理模式和评价标准，患者就医信息难以共享。借鉴美军医院信息共享、质量管理标准化、质量评价指标化等模式，基于现有联勤医院质量管理组织架构，对医疗质量管理体系进行顶层设计，基于PDCA进行组织体系、督导体系、监控体系、评价体系和改进体系的同质化管理；依托医疗质量信息管理平台，实施网格化的质量监控、巡查、反馈、评价，促进医院的医疗质量管理的规范化、标准化、体系化。

• 从数据到决策：探索机器学习在中轴型脊柱关节炎诊疗中的应用

  孙磊, 冀肖健, 雷瑛, 宋一敏, 李坤鹏, 李涛

  中轴型脊柱关节炎是一种慢性炎症性疾病，早期诊断和治疗对改善患者预后至关重要。传统的诊疗方法在应对中轴型脊柱关节炎的复杂性和异质性方面存在诸多局限性，其中误诊率高、诊断延迟时间长的问题尤为突出。机器学习技术的引入为中轴型脊柱关节炎的诊疗带来了革命性的突破。本文探讨了机器学习在中轴型脊柱关节炎诊疗中的研究进展和应用潜力，比较了模型应用的优缺点，分析了现有研究的局限性并展望了未来发展方向。

• 度洛西汀通过诱导G0/G1期细胞周期阻滞抑制神经胶质瘤生长的机制研究

  曾巽凌, 郑湘锦, 李晨, 李悦, 陈孟莉

  背景已有研究发现度洛西汀(duloxetine，DUL)对肺癌及胰腺癌细胞具有细胞毒性作用，但其对胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM)的作用及潜在机制尚不明确。目的研究度洛西汀对GBM的抗肿瘤作用及潜在机制。方法采用不同浓度度洛西汀(10 μmol/L、20 μmol/L、30 μmol/L)分别处理人胶质母细胞瘤细胞系U87和U251，设置空白对照组和300 μmol/L替莫唑胺(temozolomide，TMZ)处理组作为对照。通过CCK-8和Transwell实验评估度洛西汀对GBM细胞增殖、迁移和侵袭的影响；流式细胞术检测细胞周期分布；结合转录组测序分析潜在机制；通过qPCR和Western blot实验检测S期激酶相关蛋白2(S-phase kinase-associated protein 2，Skp2)、p21和p27的mRNA和蛋白表达水平；使用Autodock Vina分子对接软件模拟度洛西汀与Skp2蛋白的结合能力。结果度洛西汀抑制GBM细胞的增殖、迁移和侵袭能力(P＜0.05)。在U87细胞中，10 μmol/L、20 μmol/L、30 μmol/L度洛西汀处理组的活性抑制率分别18.06%±3.91%、47.37%±1.42%和64.85%±0.90%(均P＜0.001)，相比对照组提高了G0/G1期细胞比例(64.76%±1.2%、72.18%±1.22%、79.03%±2.25% vs 55.72%±0.91%，均P＜0.001)。转录组测序及验证实验表明，度洛西汀可下调Skp2的mRNA和蛋白表达，同时上调p21和p27的mRNA和蛋白表达(P＜0.05)。分子对接结果显示度洛西汀与Skp2有较高的结合亲和力(-30.96 kJ/mol)。结论度洛西汀能够抑制GBM细胞的增殖、迁移和侵袭，并通过调控Skp2-p21/p27信号通路诱导G0/G1期阻滞，为GBM的治疗提供了新的研究思路。

• 索凡替尼通过抑制巨噬细胞M2型极化减轻小鼠放射性肺纤维化

  商庆超, 冯胜强, 张沛, 杜乐辉, 雷霄, 马娜, 张倩, 郭兴东, 曲宝林

  背景放射性肺损伤是胸部肿瘤最重要的剂量限制毒性，放射性肺纤维化作为晚期的不良反应，目前无有效治疗方法。目的探讨索凡替尼对小鼠放射性肺纤维化的治疗作用及相关分子机制。方法10只6~8周龄雄性C57BL/6小鼠随机分为对照组和给药组，每组各5只，给药组予以索凡替尼(给药剂量20 mg/kg，给药浓度4 mg/mL)灌胃4周，对照组予以同等体积0.9%氯化钠注射液灌胃处理。通过组织HE染色和血清生化检测肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶评估索凡替尼的毒性。30只6~8周龄雄性C57BL/6小鼠随机分为空白对照组、单纯照射组和索凡替尼+照射组，每组各10只，采用60Co γ射线对单纯照射组小鼠和索凡替尼+照射组小鼠进行单次20 Gy全胸照射构建小鼠放射性肺纤维化模型，索凡替尼+照射组小鼠从照射后第8周开始予以索凡替尼灌胃处理(20 mg/kg，连续4周，给药浓度4 mg/mL)。照射后12周，通过肺系数、HE染色、Masson染色、α-平滑肌肌动蛋白(α-smooth muscle actin，α-SMA)染色和Ⅰ型胶原蛋白(Collagen Ⅰ)染色评估3组小鼠肺组织纤维化程度。分别提取3组小鼠的肺组织总蛋白，Western blot检测精氨酸酶1(arginase-1，Arg-1)和几丁质酶3样蛋白3(chitinase 3-like protein 3，YM-1)的表达水平。体外培养小鼠巨噬细胞系RAW264.7细胞和小鼠骨髓来源的巨噬细胞(bone marrow-derived macrophages，BMDMs)，CCK-8法检测不同浓度索凡替尼给药后的巨噬细胞活力。使用IL-4(20 ng/mL)和IL-10(20 ng/mL)诱导巨噬细胞发生M2型极化，Western blot检测RAW264.7和BMDMs中YM-1、Arg-1的表达水平。结果HE染色结果显示，与对照组比较，索凡替尼给药组小鼠心脏、肝、脾、肺和肾没有观察到明显的组织学损伤改变。血清生化结果表明，给药组和对照组小鼠的心、肾、肝功能等指标均在正常范围内。肺组织HE染色、Masson染色和免疫组织化学染色显示，照射后12周单纯照射组小鼠肺组织中观察到显著的胶原纤维沉积，肺系数、α-SMA和Collagen Ⅰ表达升高(P＜0.001)，索凡替尼+照射组小鼠上述指标改善(P＜0.001)。CCK-8结果显示2种巨噬细胞活力在4 μmol/L出现细胞活力下降。Western blot结果显示，索凡替尼能够下调照射后肺组织和体外培养巨噬细胞中YM-1和Arg-1的表达水平(P＜0.05)。结论索凡替尼通过抑制巨噬细胞向M2型极化，对小鼠放射性肺纤维化有一定治疗作用。

• LRFN4通过谷氨酰胺代谢途径影响胃癌细胞增殖

  许尹梅, 付彦堪, 怀思远, 游路宽, 李建雄

  背景LRFN4是一种在癌症发生和发展中起关键作用的分子，其在胃癌(gastric cancer，GC)中的作用以及与谷氨酰胺分解代谢的关系尚不清楚。目的探讨LRFN4对胃癌的临床意义及预后预测价值，并通过体外细胞学实验分析验证其对胃癌细胞谷氨酰胺代谢的影响。方法用生物信息学方法，借助TCGA、GEPIA和Kaplan-Meier Plotter等数据库以及R软件，将数据分为LRFN4高表达组与LRFN4低表达组，以分析LRFN4对胃癌患者临床预后等方面的影响。使用体外胃癌细胞系HGC-27，构建差异表达LRFN4的胃癌细胞系，随后通过采用高效液相色谱-质谱联用测定差异表达LRFN4细胞系的谷氨酰胺摄取情况，用试剂盒检测谷氨酰胺酶活性以及ATP与乳酸谷氨酰胺代谢通路的关键产物以评估差异表达LRFN4的谷氨酰胺代谢，CCK-8法检测差异表达LRFN4细胞系的增殖情况，流式细胞术检测差异表达LRFN4细胞系的凋亡，以验证LRFN4对胃癌细胞的生物学功能。结果差异分析显示，LRFN4在胃癌组织中表达上调(P＜0.05)，预后分析表明，高表达组胃癌患者的总生存期和无病生存期均低于低表达组(P＜0.05)，提示LRFN4对胃癌患者的预后具有指导意义。LRFN4可能通过细胞周期等信号通路影响胃癌的发生发展。细胞实验证实LRFN4通过影响谷氨酰胺代谢促进细胞增殖(P＜0.05)、抑制细胞凋亡(P＜0.05)。结论LRFN4可能通过影响谷氨酰胺代谢与胃癌患者的预后相关，在胃癌细胞中发挥癌基因的作用，促进肿瘤细胞增殖并抑制细胞凋亡。

• 可穿戴心率变异性参数与急性期入院心衰患者NT-proBNP水平的关联性分析

  时颖, 张秀, 夏万能, 张越, 张庆, 张政波

  背景心率变异性(heart rate variability，HRV)作为评估自主神经系统活性的重要指标，已被广泛用作心力衰竭患者预后的评估工具。NT-proBNP作为一种标志物，在心衰的诊断、风险分层及预后评估中发挥着至关重要的作用，但其检测依赖侵入性操作且难以动态监测。目的探讨可穿戴设备监测的HRV参数与NT-proBNP水平的相关性，并验证其作为无创风险分层工具的可行性。方法本研究利用可穿戴设备收集了2021年1月—2022年12月四川大学华西医院心内科的急性心衰患者入院、出院时的24 h心电数据，经过预处理后提取了HRV参数，以NT-proBNP≥3 500 pmol/L为高风险截断值，采用Spearman相关分析探究HRV与NT-proBNP的关联性，评估逻辑回归、K最近邻(K-nearest neighbors，KNN)、支持向量机(support vector machine，SVM)、随机森林和XGBoost五种机器学习模型预测不良预后(NT-proBNP≥3 500 pmol/L)的效能，并通过SHAP值量化特征贡献度。结果共纳入51例心衰患者，收集心电数据87份。HRV参数中，SDNN、SD2、VLF等10项指标与NT-proBNP呈显著负相关(r：-0.390~-0.371，P＜0.001)。NT-proBNP水平≥3 500 pmol/L的患者HRV参数SDNNM(IQR)：51.10(38.50~67.20) ms vs 77.95 (54.45~95.50) ms，P＜0.001、SD2M(IQR)：68.30(52.90~93.90) ms vs 108.00 (76.20~132.47) ms，P=0.003、VLFM(IQR)：18.82(5.84~59.61) mHz vs 59.36 (33.70~116.90) mHz，P=0.002、ULFM(IQR)：6.30(1.99~18.02) mHz vs 18.60 (10.05~34.09) mHz，P=0.001均显著低于NT-proBNP＜3 500 pmol/L组，差异有统计学意义。机器学习模型中，Logistic回归分类性能最优(AUC=0.830，95% CI：0.760~0.890)，SHAP分析显示SD2和LF/HF贡献度较高。结论可穿戴HRV参数与NT-proBNP水平显著相关，且能够通过机器学习模型有效区分NT-proBNP高低水平组，为心衰患者的无创动态监测及急性失代偿风险预测提供了新的参考。

• 口腔菌群与银屑病关系的两样本双向孟德尔随机化研究

  苏清, 王婧宇, 马冠毅, 刘承灵, 梁小强, 宋翠豪, 孙玉发, 赵华

  背景研究发现肠道菌群与银屑病的发生密切相关，但口腔菌群与银屑病的关系尚不明确。目的利用两样本孟德尔随机化(Mendelian randomization，MR)研究探讨口腔菌群与银屑病之间的关联。方法在国家基因库生命大数据平台中获取暴露因素口腔菌群的单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism，SNP)数据，在公开的全基因组关联研究目录中获取结局变量银屑病的SNP数据；采用逆方差加权法、MR-Egger、加权中位数法、简单模型、加权模型5种回归模型进行MR分析；Cochran's Q检验、MR-PRESSO和MR-Egger截距等检验水平多效性和异质性。结果口腔菌群中链球菌属.婴儿链球菌.1655(OR=1.347，P=0.005)、韦荣球菌属.1075(OR=1.243，P=0.009)与银屑病的发生呈正相关；保罗詹森菌属.1019(OR=0.767，P=0.039)、假丙酸杆菌属.291(OR=0.769，P=0.036)、石胡荽属.389(OR=0.797，P=0.006)、未知菌群.3196(OR=0.799，P=0.008)、链球菌属.假肺炎链球菌.G.1360(OR=0.833，P=0.034)与银屑病的发生呈负相关。结论韦荣球菌属.1075增加银屑病发病风险，保罗詹森菌属.1019、假丙酸杆菌属.291和石胡荽属.389降低银屑病发病风险，但均与银屑病无反向因果效应。

• 纤维化性间质性肺疾病进展预测模型构建研究

  张丽丽, 张春阳, 韩志海, 李泳群, 陈旭昕, 孟激光, 康奕欣, 丁毅伟, 丁静, 崔俊昌

  背景纤维化性间质性肺疾病(progressive fibrosing interstitial lung diseases，FILD)病死率高且预后差，目前关于FILD进展的相关因素尚无明确定论。目的分析FILD进展的相关因素并构建对应的预测模型。方法本研究为多中心回顾性研究。收集2019年1月1日—2023年12月31日在解放军总医院第四医学中心、第六医学中心、第八医学中心呼吸与危重症医学科住院接受治疗的FILD患者临床资料。符合进行性纤维化性间质性肺疾病定义者纳入进展组，其余纳入稳定组，比较进展组与稳定组的基线临床资料。采用Lasso回归、多元全模Logistic回归、多元逐步Logistic回归三种方式筛选与疾病进展相关的变量。绘制多元全模Logistic回归、多元逐步Logistic回归的受试者工作特征曲线，并评估比较各模型的预测性能。结果443例FILD患者中215例(48.5%)发生进展，其中男性123例，女性92例，平均年龄(66.6±11.1)岁；228例(51.5%)未进展(稳定组)，其中男性122例，女性106例，平均年龄(65.5±10.8)岁。与稳定组比较，进展组有吸烟史及合并肺动脉高压患者占比较高，mMRC评分、CA19-9、CEA及CA-125水平较高，FVC%pred及DLCO%pred水平较低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。多元Logistic逐步回归结果显示，mMRC评分≥2分(OR=3.533，95% CI：1.950~6.401)、基线低水平FVC%pred(OR=0.951，95% CI：0.935~0.967)、基线低水平DLCO% pred (OR=0.942，95% CI：0.926~0.958)、合并肺动脉高压(OR=2.745，95% CI：1.430~5.270)与FILD进展独立关联，与多元Logistic全模回归及LASSO回归筛选结果一致。多元全模回归及多元逐步回归的AUC值分别为0.844、0.840。结论mMRC评分≥2分、基线低水平FVC%pred及DLCO%pred、合并肺动脉高压与FILD发生进展独立相关，应针对具有这些特征患者进行密切随访，尽早启动抗纤维化治疗，以降低FILD进展的风险。

• 无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺癌根治术治疗单侧甲状腺乳头状癌的临床疗效及学习曲线

  刘子靖, 王冰, 姚京, 万政, 李晨, 菅雁兵, 田文

  背景无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺癌根治术(gasless trans-subclavian approach endoscopic thyroidectomy，GTAET)的临床应用逐渐增多，其手术安全性、彻底性、可推广性尚待研究。目的分析GTAET治疗单侧甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的临床疗效及手术学习曲线。方法回顾性选取2023年1—12月解放军总医院第一医学中心甲状腺(疝)外科收治的行单侧甲状腺癌根治术的PTC患者，根据手术方式分为GTAET组和颈前弧形切口颈白线入路开放手术(linea alba cervicalis approach open thyroidectomy，LACAT)组。比较两组手术安全性、彻底性、患者主观评价等临床疗效指标，并采用多因素累积和分析法(cumulative sum analysis，CUSUM)以及最佳拟合曲线分析GTAET学习曲线。结果共纳入PTC患者309例，根据手术方式分组。GTAET组患者60例，其中男性12例，女性48例，年龄(38.95±8.34)岁；LACAT组189例，男性75例，女性114例，年龄(41.66±10.70)岁。GTAET组女性占比更高(80% vs 60.3%，P=0.005)，体质量指数更低(22.86±3.11) kg/m2 vs (25.30±4.19) kg/m2，P＜0.001，两组年龄、合并桥本甲状腺炎率、肿瘤位置差异均无统计学意义(P＞0.05)。与LACAT组比较，GTAET组手术时间更长(104.63±22.29) min vs (67.88±15.69) min，P＜0.001，术中出血量更少(17.65±2.83) mL vs (19.49±3.34) mL，P＜0.001，术后引流量更多(82.12±28.74) mL vs (68.90±21.08) mL，P=0.01。两组术后住院时长、多灶癌率、中央区清扫淋巴结数、转移淋巴结数差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后并发症方面，LACAT组出现暂时性甲状旁腺功能减退20例，GTAET组6例，两组暂时性甲状旁腺功能减退发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，GTAET组未见其他并发症。GTAET组患者切口美观满意度评分、颈前感觉满意度评分均高于LACAT组(P＜0.05)。GTAET组出现术后吞咽牵拉感(6.7% vs 19.6%，P=0.019)、颈前区感觉异常(2.3% vs 12.7%，P=0.039)的患者均少于LACAT组。GTAET组内亚组间比较，T1b期患者清扫淋巴结数目多于T1a期患者(P＜0.05)。其余各亚组临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)。GTAET学习曲线的最佳拟合方程为y=-1.937+0.78x-0.02x2+(1.37E-4)x3，学习曲线拐点出现在第27例。结论GTAET治疗单侧PTC安全可行，在患者美容满意度及颈前功能保护方面优于LACAT，其腔镜和传统手术相兼容的操作模式，可有效降低手术操作难度，使该术式具有较短的学习曲线，值得临床推广。

• 硫酸黏菌素与头孢他啶-阿维巴坦治疗碳青霉烯耐药的肠杆菌及铜绿假单胞菌感染的疗效比较

  康奕欣, 姚雪鑫, 戈艳蕾, 崔俊昌

  背景耐碳青霉烯肠杆菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)和耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)感染近年来在我国比较广泛，为临床工作带来了严峻挑战。硫酸黏菌素和头孢他啶-阿维巴坦被认为是治疗CRE和CRPA的最后手段。目的比较硫酸黏菌素与头孢他啶-阿维巴坦治疗CRE及CRPA感染的疗效。方法收集应用硫酸黏菌素或头孢他啶-阿维巴坦治疗CRE或CRPA感染患者的基线数据，以及抗感染治疗后的结局指标和不良反应发生情况。结果共纳入82例患者，其中硫酸黏菌素组42例，中位年龄83(IQR：62.8~91.0)岁，男性31例；头孢他啶-阿维巴坦组40例，中位年龄80.5(IQR：56.5~91.8)岁，男性29例。硫酸黏菌素组与头孢他啶-阿维巴坦组的基线数据差异无统计学意义。在结局指标方面，硫酸黏菌素组的临床治愈率及7 d生存率与头孢他啶-阿维巴坦组比较，分别为50% vs 40%(P＞0.05)和71.4% vs 62.5%(P＞0.05)。在不良反应方面，两组肾损伤发生率差异无统计学意义。结论硫酸黏菌素治疗CRE或CRPA感染的效果与头孢他啶-阿维巴坦基本相符。在临床应用中，可以根据药物的可及性，选择具体的药物进行抗感染治疗。

• 基于结构变动度与灰色关联的妇科患者住院费用分析

  何蓓蓓, 杜文娟, 薛靖怡, 杨玲

  背景我国妇科疾病发病率呈逐年上升趋势，患者住院费用高、经济负担大。目的分析妇科患者住院费用结构变化及影响费用的主要项目，为医院合理控费、减轻患者住院经济负担提供依据。方法采用结构变动度及灰色关联分析对2020—2023年江苏某三甲妇幼专科医院妇科患者住院费用结构变化情况及关联度进行定量分析。结果2020—2023年，37 149例患者住院费用结构变动度为25.14%，变动度最大的为2022—2023年(13.62%)，主要受到诊断费、耗材费上升，手术费、药品费降低的影响。结构变动贡献率排名前2位的依次为药品费和诊断费，累计结构变动贡献率超过55%。护理费、医疗服务费的贡献率较低。关联系数排名前2位分别是医疗服务费和诊断费。开展疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)支付改革后，患者次均住院费用显著降低。结论药品费用下降但诊断耗材费攀升致结构失衡，DRG改革使次均费用下降。需建立动态监测机制，推进价格调整与精细化成本管控，促进医疗资源合理配置。

• 子宫自然杀伤细胞在复发性流产中的作用研究进展

  郭子彤, 方正, 陈书强, 王晓红

  据世界卫生组织的定义，复发性流产是指与同一配偶连续发生2次及以上妊娠28周之前的妊娠丢失；40%~60%的复发性流产患者病因不明。在子宫内膜的增殖期，子宫自然杀伤(uterine natural killer，uNK)细胞占免疫细胞群总数的30%~40%，在分泌期高达70%，在维持母胎界面的免疫微环境方面发挥着关键作用。本文从诱导局部免疫耐受、促进子宫血管重构、调节滋养细胞分化与侵袭等方面介绍uNK细胞如何参与正常生理妊娠中母胎界面的免疫平衡的维持，并从配受体结合异常、干扰子宫动脉重塑、激素调节轴异常等方面介绍其功能异常在复发性流产中的作用途径，为进一步了解复发性流产发生机制、掌握预防手段和治疗方法、改善疾病预后提供参考。

• 免疫检查点抑制剂抗肿瘤免疫治疗的相关预测标志物研究进展

  冀寿健, 徐建明

  以免疫检查点抑制剂为代表的免疫疗法开创了肿瘤治疗的新途径，已在泛癌种患者中展现了持久的临床获益，但仅有一小部分患者治疗有效，且特异性的免疫相关不良事件和肿瘤超进展限制了其应用。因此开发预测性生物标志物，以筛选获益人群、最大程度降低毒性风险是目前的研究热点。本文综述了免疫检查点抑制剂抗肿瘤免疫治疗的相关预测标志物研究进展，并展望了其在精准免疫治疗方面的未来方向。

• 数字化全口义齿研究进展

  张敏, 丁祝雯, 刘翠, 黄萌, 王朝祥, 张鲁岳, 刘天驰, 曹均凯

  数字化技术在口腔领域已广泛普及，面对体量巨大的老年人群体，数字化全口义齿修复的热度一直居高不下。相比传统全口义齿修复，数字化全口义齿为患者带来了更短的就诊周期和更舒适的就诊体验。本文从数字化印模、CAM技术、材料性能以及临床效果评价等方面介绍数字化全口义齿的最新研究进展，旨在为临床医师提供参考。